مقدمه:
فکر وسواسی[1] یک فکر، احساس[2]، یا حس[3] مزاحم و تکرارشونده است. عمل وسواس فکر با رفتار خودآگاه میزان شده تکراری نظیر شمارش، یا اجتناب است. فکر وسواس موجب افزایش اضطراب شخص
میگردد. در حالیکه انجام عمل وسواس اضطراب شخص را کاهش میدهد. معهذا، وقتی شخص در مقابل انجام عمل وسواس مقاومت میکند اضطراب زایش مییابد. (سید محمدی – 1384)
شخص مبتلا به اختلال وسواس – جبری معمولاً غیرمنطقی بودن افکار وسواسی خود را درک میکند. هم کار وسواسی و هم اعمال وسواسی برای بیمار خود[4] شناخته میشود. اختلال وسواس جبری میتواند اختلالی
ناتوانکننده باشد. چون افکار وسواسی میتوانند وقتگیر بوده و به طور قابل ملاحظه در برنامه معمول شخص، عملکرد حرفهای، فعالیتهای اجتماعی معمول، یا روابط با دوستان و اعضاء خانواده تداخل نماید. (همان منبع1384)
در چهارمین ویراست راهنمای تشخیص و آماری اختلالات روانی (DSM- IV) اختلال وسواس جبری افکار وسواسی توصیف شده است که شدت آنها برای اتلاف وقت یا ایجاد ناراحتی بارز یا تخریب قابل ملاحظه کافی است. افراد مبتلا به این اختلال واقف هستند که واکنشهای آنها غیرمنطقی یا نامتناسب است. (kaplan – 1196)
درمان اختلال وسواسی – جبری نمونهای از اثرات مثبتی است که پژوهشهای امروز میتواند در زمان کوتاه روی یک اختلال داشته باشد. تا همین اواخر یعنی دهه 1980 اختلال وسواسی- جبری اختلال نه چندان شایع با پاسخ ضعیف نسبت درمان تلقی میشد. امروز، معلوم شده است که اختلال وسواس جبری شایعتر از آن است که تصور میشد و خیلی حساس به درمان است. (Kaplan- 1996)
بیان مسئله:
از آن جا که به نظر میرسد شیوع اختلالات وسواسی- جبری در طول عمر در جمعیت کلی 2 تا 3 درصد تخمین زده میشود بعضی از پژوهشگران تخمین زدهاند که بین بیماران سرپائی میزان شیوع این اختلال تا 10 درصد میرسد. این ارقام اختلال وسواسی- جبری را پس از فوبییا، اختلالات وابسته به مواد و اختلالات افسردگی در ردیف چهارم شایعترین تشخیصهای روانپزشکی قرار میدهد. مطالعات همهگیری شناسائی در اروپا و آسیا و آفریقا این نسبتها را تأیید کردهاند. بین بزرگسالان احتمال ابتلا مرد و زن یکسان است. معهذا بین نوجوانها، پسرها بیشتر از دخترها به اختلال وسواسی- جبری مبتلا میگردند. میانگین سن شروع حدود 20 سالگی است هرچند در مردها سن شروع کمی پائینتر از زنها است. از مجموع تقریباً در دو سوم بیماران، شروع علائم قبل از 25 سالگی است و در کمتر از 15 درصد موارد علائم پس از 35 سالگی شروع میشود. (Kaplan- 1996)
OCD یا اختلال وسواس- جبری شامل افکار و اعمال وسواسی میباشد که باعث ناراحتی و اتلاف وقت و تخریب قابل ملاحظه در عملکرد حرفهای در روابط بین فردی و شخص بیمار میشود.(همان منبع)
افکار وسواسی[5] یک فکر، احساس، عقیده، یا حس مزاحم و تکرارشونده است در مقابل عمل وسواس[6] رفتاری است خودآگاه، میزان شده و تکراری نظیر شمارش، اجتناب یا بازبینی[7]. (همان منبع)
به طور معمول فکر وسواس اضطراب شخص را افزایش میدهد در حالیکه انجام عمل وسواس اضطراب شخص را کاهش میدهد. معهذا، وقتی شخص در مقابل انجام آن مقاومت میکند اضطراب افزایش مییابد. هم افکار و هم اعمال وسواسی برای بیمار خود ناهمخوان[8] شناخته میشوند. این اختلالات میتواند بسیار وقتگیر بوده و به طور قابل ملاحظه در برنامه معمول و عملکرد شخص تداخل نماید از این رو OCD میتواند به یک اختلال ناتوانکننده تبدیل شود.
شیوع OCD در طول عمر د جمعیت کلی دو تا سه درصد تخمین زده میشود. اختلال پس از فوبیا، اختلالات وابسته به مواد و افسردگی اساسی چهارمین تشخیص شایع میباشد. بین بزرگسالان شیوع در بین زنان و مردان یکسان است ولی در بین نوجوانان میزان ابتلای پسرها بیشتر از دخترها است. میانگین سن شروع حدود 20 سالگی است هرچند در مردها، سن شروع کمتراز زنها است. OCD میتواند در نوجوانی و کودکی در موارد محدود حتی سن 2 سالگی آغاز شود. (Kaplan- 1996)
در دیدگاه شناختی- رفتاری روی الگوهای تفکر ناسازگارانه تأکید میکند و اعلام میدارد که این الگوها در ایجاد و ادامه نشانههای OCD دخالت دارند، افراد مبتلا به OCD گرایش دارند به رویدادهای اضطرابآور در محیطشان، واکنش افراطی نشان دهند. فرض شده است که این درمانجویان به وسیله افکار مرتبط با نیاز به کامل بودن، اعتقاد به اینکه آنها مسئول آزار و اذیت دیگران هستند، نگرانی از امکان وجود خطر، آشفته میشوند. آنها با تصورات
ناراحتکننده مرتبط با این افکار دست به گریباناند و سعی میکنند آنها را از طریق انجام دادن تشریفات وسواسی متوقف یا خنثی کنند. اما هر چه سعی میکنند این افکار را متوقف سازند، ناراحتی و ناتوانی آنها در متوقف کردن آنها بیشتر میشود. احتمال دیگری که دیدگاه شناختی مطرح میکند این است که افراد مبتلا به OCD کاستیهای حافظه دارند که باعث میشود آنها در یادآوری رفتارها، نظیر خاموش کردن اجاق گاز یا قفل کردن در، مشکل داشته باشند، تردید دایمی آنها و نیاز به وارسی کردن، با ناتوانی در یادآوری انجام دادن این اعمال، ارتباط دارد. حتی حافظه مربوط به رویدادهای گذشته در زندگی آنها میتواند به خاطر وجود افکار مزاحم صدمه ببینند، مخصوصاً اگر به افسردگی هم مبتلا باشند. (سیدمحمدی- 1384)
پرسش و پژوهش:
پس آیا شیوع وسواس در دانشآموزان ممتاز و ضعیف متفاوت وجود دارد؟
هدف و ضرورت تحقیق:
هدف از این پژوهش مقایسه شیوع OCD در دو گروه دانشآموزان دختر پانزده الی هجده ساله ممتاز و ضعیف دبیرستانهای منطقه شش تهران است. اهداف فرعی مشتمل بر تعیین فراوانی مطلق و نسبی OCD با توجه به متغیرهای سطح درآمد خانواده، فرزند چندم خانواده بودن، سابقه OCD در بستگان درجه اول و دوم است. روش گردآوری دادهها از طریقه پرسشنامه بوده است. پرسشنامه مادزلی حاوی 30 سؤال جهت بررسی افکار و اعمال وسواسی میباشد که جهت دانشآموزان تهیه و ارائه گردید.
فرضیه پژوهش:
شیوع وسواس در دانشآموزان ممتاز و ضعیف تفاوت دارد.
سؤال پژوهش:
آیا شیوع وسواس در دانشآموزان ممتاز و ضعیف تفاوت وجود دارد؟
تعریف عملیاتی:
وسواس: تمره آزمودنی از آزمون وسواس فکری و عملی حادزلی است و منظور از دانشآموزان ممتاز کسانی هستند که معدل آنها بالای 19 است و منظور از دانشآموزان ضعیف کسانی هستند که معدل آنها پائین 14 است.
تعریف مفهومی:
OCD شامل افکار و اعمال وسواسی میباشد که باعث ناراحتی و اتلاف وقت و تخریب قابل ملاحظه در عملکرد حرفهای در روابط بین فردی و شخص بیمار شود.
تاریخچه:
OCD یا اختلال وسواسی-جبری شامل افکار و اعمال وسواسی میباشد که باعث ناراحتی و اتلاف وقت و تخریب قابل ملاحظه در عملکرد حرفهای در روابط بین فردی و شخص بیمار شود.
افکار وسواسی[9] یک فکر، احساس، عقیده، یا حس مزاحم و تکرارشونده است در مقابل عمل وسواس[10] رفتاری است خودآگاه، میزان شده و تکراری نظیر شمارش، اجتناب یا بازبینی[11]. (سیدمحمدی- 1384)
به طور معمول فکر وسواس اضطراب شخص را افزایش میدهد در حالیکه انجام عمل وسواس اضطراب شخص را کاهش میدهد. معهذا، وقتی شخص در مقابل انجام آن مقاومت میکند اضطراب افزایش مییابد. هم افکار و هم اعمال وسواسی برای بیمار خود ناهمخوان شناخته میشوند. این اختلال میتواند بسیار وقتگیر بوده و به طور قابل ملاحظه در برنامه معمول و عملکرد شخص تداخل نماید از این رو OCD میتواند به یک اختلال ناتوانکننده تبدیل شود. شیوع OCD در طول عمر د جمعیت کلی دو تا سه درصد تخمین زده میشود. این اختلال پس از فوبیا، اختلالات وابسته به مواد و افسردگی اساسی چهارمین تشخیص شایع میباشد. در بین بزرگسالان شیوع در بین زنان و مردان یکسان است ولی در بین نوجوانان میزان ابتلای پسرها بیشتر از دخترها است. (همان منبع)
میانگین سن شروع حدود 20 سالگی است هرچند در بین مردها، سن شروع کمی پائینتر از زنها است. در مجموع تقریباً در دو سوم بیماران شروع و علائم قبل از 25 سالگی است و در کمتر از 15 درصد موارد علائم پس از 35 سالگی شروع میشود. OCD ممکن است در نوجوانی و کودکی و در مواردی حتی سن 2 سالگی آغاز شود. افراد مجرد بیشتر از افراد متأهل به OCD مبتلا میشوند. هرچند این یافته احتمالاً بازتاب مشکل بیماران در حفظ روابط است. سایر اختلالات همراه با OCD شامل Major depression با شیوع 67% و Social phobia با شیوع 25% و پس از آن اختلالات شایع توأم با OCD مشتملند بر اختلالات مصرف الکل، فوبی خاص Disorder panic و اختلالات خوردن. (انجمن روان شناسی آمریکا- 1994) که حدود 20 تا 30 درصد این بیماران، بهبود قابل ملاحظه و 40 تا 50 درصد بهبود نسبی و متوسط پیدا
میکنند.(همان منبع)
به طور کلی چهار الگوی شایع علایم وجود دارد که شامل موارد زیر است:
1)آلودگی[12]
2)تردید[13]
3)افکار مزاحم[14]
4)تقارن[15] (انجمن روان شناسی آمریکا- 1994)
سیر و پیشآگاهی:
در نیمی از بیماران مبتلا به اختلال وسواس-جبری شروع علائم به طور حاد است. در حدود 50 تا 70 درصد موارد شروع علائم در پی یک اتفاق استرسآمیز، مثل حاملگی، مسائل جنسی یا مرگ یکی از نزدیکان روی میدهد. چون بسیاری از بیماران علائم خود را پنهان میکنند، غالباً در مراجعه به
روانشناس 5 تا 10 سال تأخیر روی میدهد و سن متوسط برای بستری شدن 30 سالگی است. سیر اختلال معمولاً مزمن است و در بعضی از بیماران علائم سیر نوسانی داشته و در عدهای دیگر ثابت باقی میماند. حدود 20 تا 30 درصد این بیماران بهبود قابل ملاحظه، 40 تا 50 درصد نیز بهبود نسبی پیدا میکنند. گزارشهای گوناگونی هست مبنی براینکه 20 تا 40 درصد بیماران همچنان مبتلا مانده یا روز به روز بر شدت علائم آنها افزوده میشود. (سیدمحمدی- 1384)
تقریباً یک سوم این بیماران دچار افسردگی اساسی میشوند و خودکشی خطر مهمی در تمام این بیماران است. گزارشهایی وجود دارد مبنی براینکه بیماران وسواسی نسبت به اسکیزوفرنی کمی بیشتر از کل جمعیت آسیبپذیری دارند. پیشآگهی تاریکتر با تسلیم شدن به اعمال وسواسی (تا مقاومت در برابر آن) شروع در دوران کودکی، اعمال وسواسی غیرعادیتر، و نیاز به بستری شدن رابطه دارد. پیشآگهی خوب با تطابق شغلی و اجتماعی خوب، فقدان اعمال وسواسی وجود اتفاق آشکارکننده و ماهیت دورهای علائم مربوط است. محتوی فکر وسواسی ظاهراً ربطی با پیشآگهی ندارد. (همان منبع)
بررسی مقالات:
بر طریق آمار جهانی مطالعهای که در سال 2003 در کشور انگلستان بر روی 10483 کودک 15-5 ساله انجام شده است شیوع کلی OCD در این جمعیت 25% بوده است. شیوع OCD در این گروه به طور مشخص بعد از 13 سالگی افزایش قابل ملاحظه داشته و در بین کودکان زیر 8 سال تنها 1 مورد مبتلا وجود داشته است. همچنین این میزان در بین اقوام و نژادهای اقلیت واضحاً بیشتر بوده است. در این بررسی مشخص شده است که کودکانی که متعلق به خانوادههایی با سطح Socio- economic پائینتر بودهاند از نظر ابتلاء به OCD افزایش یافتهاند و همچنین در خانوادههای با جمعیت بالا شیوع OCD بیشتر بوده است. (انجمن روان شناس آمریکا- 1994).
همچنین در مطالعهای که در سال 2005 در پارتمان روانپزشکی دانشکده پزشکی میشیگان انجام شده بود 35 کودک مبتلا به OCD در مقایسه با 17 کودک گروه کنترل از نظر سابقه ابتلاء به OCD در بستگان درجه اول و دوم بررسی شدند که نتیجه مطالعات نشان داد در بستگان درجه اول کودکان مبتلا به شیوع این اختلال به مراتب بیشتر از بستگان درجه اول غیرمبتلاست. 5/22% در مقابل 6/4% اما این بررسی تفاوتی از نظر شیوع OCD در بستگان درجه دوم دو گروه را نشان نداد. (همان منبع- 1994).
مطالعاتی که در سال 2004 بر روی 3012 کودک 18-11 ساله در ترکیه انجام شده بود، شیوع OCD را در این جمعیت 3% گزارش کرده است. بررسیهای انجام شده تفاوتی را از نظر سطح تحصیلات، اشتغال و سطح درآمد خانواده بین مبتلایان به OCD نشان داد. بررسی از نظر تعداد فرزندان این طور است که در افراد تکفرزند بوده یا 1 خواهر و برادر داشتهاند و همچنین افرادیکه بیش از 7 فرزند بودهاند شیوع OCD بیشتر از افرادی بوده که بین 6-3 فرزند بودهاند.(همان منبع)
سببشناسی:
عوامل زیستشناختی:
ناقلهای عصبی: از مایش های بالینی بسیاری که با داروهای مختلف به عمل آمده تأیید کننده این فرضیه است که بینظمی (سیستم) سروتونین در پیدایش علائم افکار وسواسی و اعمال وسواسی در این اختلال در کار است. دادهها حاکی است که داروهای سروتونوژیک دوثرترانه داروهایی هستند که بر سایر سیستمهای نوروترانسمیتر مؤثر واقع میگردند. معهذا اینکه سروتونین در علت اختلال وسواسی-جبری هم دخیل است یا خیر اصلاً معلوم نیست. مطالعات بالینی غلظتهای متابولیتهای سرونین –مثلاً 5- هیدوکسی ایندول استیک اسید (AA- H-5)- را در مایع فلزی مغزی نخاع (csf) و میل ترکیبی و تعداد مکانهای وابستگی پلاکتی ایمیپرامین حاوی تریتیوم (که به مکانهای جذب مجدد سروتونین وابستگی پیدا میکند) را ارزیابی کرده و یافتههای متفاوتی از این بیماریها در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی-جبری گزارش کردهاند. به نظر بعضی از پژوهشگران سیستمهای ناقل عصبی کولینرژیک و دوپامنیرژیک در زمنیه پژوهشی آتی در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی-جبری است. (پورشریفی- 1384)
مطالعات تصویرگیری از مغز: انواعی از مطالعات فزنکسیونی تصویرگیری از مغز-مثلاً توپوگرافی با نشرپورتیرون (PET)- افزایش فعالیت (مثلاً متابولیسم و جریان خون) در لوبهای پیشانی، هستههای قاعدهای (به خصوص هستهدار) و سینگولوم بیماران مبتلا به اختلال وسواسی-جبری پیدا کردهاند درمان دارویی و رفتاری گفته میشود این نابهنجاریها را باز میگرداند؛ دادههای به دست آمده از مطالعات فونکیسونی تصویرگیری از مغز با دادههای حاصل از مطالعات ساختاری تصویرگیری از مغز هماهنگ هستند. هم مطالعات توپوگرافی فاپستوتری و هم تصویرسازی با دزونانس مغناطیسی (MRI) کاهش اندازه هستههای دمدار را در دو طرف در بیماران مبتلا به اختلال وسواسی جبری پیدا کردهاند. هم مطالعات فونکسیونی و هم ساختاری تصویرگیری از مغز در عین حال با این مشاهدات که روشهای نورولوژیک روی سینگولوم گاهی در میان بیماران مبتلا به اختلال وسواسی- جبری مؤثر است هماهنگ میباشند. یک مطالعه اخیر با (MRI) افزایش زمان Tirckaut را در قشر پیشانی گزارش کرده است. یافتهای که با مکان نابهنجاریهایی که در مطالعه با PET مشاهده شده است هماهنگی دارد. (همان منبع)
ژنتیک: دادههای ژنتیک در مورد اختلال وسواسی-جبری با این فرضیه هماهنگ است که وراثت این اختلال یک جزء ژنتیک قابل ملاحظه دارد. معهذا این دادهها هنوز تأثیر عوامل فرهنگی و رفتاری را در انتقال اختلال مشخص نکردهاند، مطالعات تطابقی در دوقلوها برای اختلال وسواسی-جبری به طور ثابت میزان تطابق بالاتر دوقلوهای یک تخمکی را در مقایسه با دو تخمکی نشان دادهاند.
مطالعات خانوادگی بیماران مبتلا به اختلال وسواسی-جبری نشان داده است که 35 درصد بستگان درجه اول بیماران مبتلا به اختلال وسواسی-جبری دچار این اختلال هستند. (انجمن روان شناس آمریکا- 1994)
سایر داده های زیستشناختی:
از مطالعات الکتروفیزیولوژیک، مطالعات الکتروآنسنالوگرام خواب و مطالعات نوروآندوکرین دادههایی به دست آمده است که حاکی از وجود مشترکات بین اختلال وسواسی-جبری ناهنجاریهای بالاتر از حد معمولی در (EEg) مشاهده میشود. در مطالعات (EEg) خواب ناهنجاریهائی مثابه آنچه در اختلالات افسردگی دیده میشود.(کاپلان-1991)
مثل کاهش زمان نهفتگی (REM) مشاهده شده است. مطالعات عصبی-غددی نیز شباهتهائی با اختلالات افسردگی نشان دادهاند. مثل عدم فردنشینیی در آزمون فرد نشانی با دگزامتازون (DST) تقریباً در ثلث بیماران و کاهش ترشح هورمون رشد با افترزیون کلوئیدین (Catapres) (همان منبع)
عوامل رفتاری:
طبق نظریه یادگیری فکرهای وسواسی محرکهای شرطی هستند، یک محرک نسبتاً خنثی از طریق فرآیند شرطی شدن پاسخگو (respondent conditiouing) و با جفت شدن با رخدادهایی که طبیعتاًَ مضر و اضطراب برانگیز هستند با ترس و اضطراب پیوستگی پیدا میکند. به این ترتیب افکار و اشیاء سابقاً خنثی به محرکهای شرطی قادر به برانگیختن اضطراب و ناراحتی تبدیل میگردند. (کاپلن - 2003)
عمل وسواس به گونهای متفاوت پدید میآید. شخص درمییابد که عمل خاصی موجب کاهش اضطراب وابسته به یک فکر وسواسی میگردد. رهائی و آرامش حاصل از رفع اضطراب که به عنوان سائفی منفی عمل میکند –در نتیجه وقوع عمل وسواس، موجب تقویت این عمل میشود. تدریجاً این عمل به علت مفید بودن در کاهش یک سائق دردناک ثانوی (اضطراب) به صورت یک الگوی رفتاری آموخته شده ثابت درمیآید، تئوری یادگیری مفاهیم مفیدی برای توضیح برخی از جنبههای پدیده وسواسی-جبری ارائه میکند. مثل قدرت اضطرابانگیزی افکاری که لزوماً ترسانده نیستند و برقراری الگوهای وسواسی رفتار. (همان منبع)
عوامل روانی-اجتماعی:
عوامل شخصیتی: اختلال وسواسی-جبری از اختلال شخصیت
وسواسی جبری متفاوت است. در اکثریت بیماران مبتلا به اختلال وسواسی-جبری علائم جبری پیش از بیماری ندارند. بنابراین چنین صفاتی برای پیدایش اختلال وسواسی-جبری نه لازم و نه کافی است. فقط حدود 15 تا 35 درصد این بیماران دارای صفات وسواسی قبل از بیماران بودهاند. (سیدمحمدی- 1384)
